Jedním z problémů preskripce antibiotik v ČR je stále častější indikace širokospektrých antibiotik (např. amoxicilin a kyselina klavulanová, neboli chráněný amoxicilin). Antibiotika s užším spektrem, jako je samotný (nechráněný) amoxicilin, jsou předepisována stále méně. Zatímco samotný amoxicilin je lékem prvé volby u řady běžně se vyskytujících respiračních onemocnění, chráněný aminopenicilin (respektive amoxicilin) je lékem prvé volby v běžné klinické praxi pouze vzácně, a to u akutní pyelonefritidy a některých rozsáhlých kožních infekcí, což potvrzují aktuální doporučené postupy (viz níže). Proto by bylo možno očekávat, že z aminopenicilinů bude mnohem častěji předepisován amoxicilin samotný než amoxicilin a kyselina klavulanová.

Ve skutečnosti je to naopak: v ČR je spotřeba aminopenicilinu nechráněného šestkrát nižší než spotřeba aminopenilinu chráněného, který se stal nejčastěji předepisovaným antibiotikem (data SÚKL, která zahrnují i nehrazené léky). Proto byl vytvořen amoxicilin-klavulanátový index, který ukazuje, do jaké míry je předepisován chráněný aminopenicilin ze všech předepsaných aminopenicilinů (chráněných i nechráněných). Na suboptimální preskripci se podílí i všeobecní praktiční lékaři, jak je zřejmé z výsledků dat zdravotních pojišťoven, ze kterých čerpá údaje KZP.

Je však třeba upozornit na určitý artefakt: Někteří lékaři běžně předepisují samotný (nechráněný) amoxicilin, který není hrazen ze zdravotního pojištění a jehož preskripce ve statistikách pojišťoven (a tedy i KZP) nefiguruje (přípravek DUOMOX). Nehrazeného amoxicilinu se v ČR předepisuje asi 40 %, což má určitý vliv na hodnotu amoxicilin-klavulanátového indexu. Vzhledem k tomu, že hranice kvality ve výši 50 % byla úmyslně nastavena se značnou benevolentností, na úrovni kraje se nejedná o odchylku zásadního charakteru. Na úrovni jednotlivého lékaře to může být jiné. Pokud tedy dotyčný lékař ví, že on sám často předepisuje amoxicilin nehrazený (přípravek DUOMOX), neměl by tento index své preskripce brát v potaz a měl by se řídit dalšími ukazateli kvality, které nezahrnují spotřebu samotného amoxicilinu, například podílem preskripce chráněných amino-PNC z celkové preskripce antibiotik (kód ukazatele OUK_PLD_004_19).

Z výstupů podílu preskripce chráněných aminopenicilinů z celkové preskripce aminopenicilinů v celé ČR ve sledovaných letech 2017 až 2021 je zřejmý nežádoucí nárůst preskripce v porovnání s referenční horní prahovou hodnotou 50 %: v roce 2017 byla hodnota indexu 67,72 %, v roce 2018 vzrostla na 76,64 %, v roce 2019 na 84,98 %, v roce 2020 na 87,80 % a v roce 2021 mírně poklesla 86,66 %. Lze spekulovat, že řada lékařů (nesprávně) považuje chráněný amoxicilin za lék prvé volby u řady běžných onemocnění a že trend je nepříznivý. Tyto skutečnosti nelze vysvětlit preskripcí nehrazeného (samotného) amoxicilinu, neboť odchylka od žádoucí normy je příliš velká a protože podíl nehrazeného amoxicilinu na celkové preskripci amoxicilinu v průběhu posledních let klesá.

Z regionálního pohledu nebylo dosaženo za celé sledované období prahové hodnoty indexu 50 % v žádném ze sledovaných krajů. Nejvyšší hodnoty indexu nad stanoveným prahem v letech 2017 až 2019 dosahovala preskripce lékařů v Plzeňském kraji (rok 2017 – 73,33 %, 2018 – 82,73 %, 2019 – 90,68 %, 2020 – 92,37 % a 2021 – 93,73 %). Druhé nejvyšší hodnoty byly zjištěny v Královéhradeckém kraji: rok 2017 – 71,88 %, rok 2018 – 81,35 %, rok 2019 – 87,78 %, rok 2020 – 90,99 % a rok 2021 – 92,66 %. Na třetím místě stojí Hlavní město Praha: rok 2017 – 74,97 %, rok 2018 – 83,33 %, rok 2019 – 89,16 %, rok 2020 – 91,26 % a rok 2021 – 91,57 %.

Nejnižších hodnot indexu bylo dosaženo v Kraji Vysočina: rok 2017 – 60,21 %, rok 2018 – 72,14 %, rok 2019 – 80,85 %, rok 2020 – 84,45 % a rok 2021 – 85,62 %. Druhé nejnižší hodnoty byly zjištěny v Libereckém kraji: rok 2017 – 63,12 %, rok 2018 – 72,93 %, rok 2019 – 84,04 %, rok 2020 – 86,08 % a rok 2021 – 88,09 %. Na třetím místě stojí Moravskoslezský kraj: rok 2017 – 64,38 %, rok 2018 – 73,01 %, rok 2019 – 81,73 %, rok 2020 – 85,15 % a rok 2021 – 87,38 %.

Závěr:
Míra nevhodné volby chráněného aminopenicilinu v ČR stoupá, což se týká všech krajů ČR. Pokud příslušný lékař ví, že často předepisuje DUOMOX (nehrazený samotný amoxicilin), měl by se řídit dalšími ukazateli kvality, které nezahrnují spotřebu samotného amoxicilinu, například podílem preskripce chráněných amino-PNC z celkové preskripce antibiotik (kód ukazatele OUK_PLD_004_19), podílem preskripce PNC s úzkým spektrem. Teoreticky by podíl preskripce chráněných aminopenicilinů neměl příliš přesahovat poměr preskripce PNC s úzkým spektrem, což se však v ČR málokomu podaří. Proto by bylo vhodné si prostudovat platné doporučené postupy pro indikaci antibiotik (viz níže) a zkusit postupně změnit svou každodenní praxi správným směrem ve smyslu upřednostnit preskripci PNC s úzkým spektrem tam, kde je indikován a snížil preskripci chráněného aminopenicilinu jen tam, kde je ho skutečně zapotřebí.

Odkazy na doporučené postupy:
Společnost všeobecného lékařství: https://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Antibioticka-terapie-2018.pdf
Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP, 2022, respektive SZÚ: www.antibiotickarezistence.cz/taxonomy/doporuceni/