Strukturované vyhodnocení ukazatele kvality

SHRNUTÍ (ABSTRAKT)

Při hodnocení preskripce antibiotik nestačí znát pouze procenta preskripce jednotlivých skupin antibiotik, ale určitým způsobem zhodnotit kvantitu preskripce ATB. Snažíme se tak odlišit lékaře, kteří indikují ATB jen v případě nezbytnosti a lékaře, kteří se nerozpakují předepsat ATB i v případě, že jde pravděpodobně o virové onemocnění. Jmenovatelem ve vzorci byl zvolen počet návštěv lékaře s předpisem jakéhokoli léku, a hodnota byla přepočtena na 1000 návštěv. Protože s přibývajícím věkem přibývá i počet předpisů léků a tedy i návštěv u lékaře, je u starších lidí počet receptů na ATB více „rozředěn“ preskripcí jiných léků více než u lidí mladších. Protože věková struktura se u jednotlivých lékařů může dosti odlišovat, byli pacienti rozděleni podle svého věku do dvou skupin vyhodnocovaných zvlášť, a to pacienti do 65 let věku včetně a pacienti nad 65 let věku.

Z výstupu počtu podílu preskripce ATB z celkového počtu návštěv pacienta u lékaře, kdy byl předepsán jakýkoli recept, je zřejmé, že v běžném režimu se hodnota indexu pohybuje kolem 50 receptů na ATB na 1000 návštěv, zatímco v době epidemie COVID-19 poněkud méně. V roce 2017 činila hodnota tohoto indexu 47, v roce 2018 index vzrostl na 57 a v roce 2019 klesl na 52, v roce 2020 poklesl index na 40 a v roce 2021 na 39 předpisů ATB na 1000 návštěv pacienta provázených předpisem jakéhokoli léku.

Z regionálního pohledu je zřejmé, že nejčastější preskripce na 1000 návštěv lékaře byla zjištěna v Jihomoravském kraji, kde hodnoty tohoto indexu činily: rok 2017 – 52, rok 2018 – 64, rok 2019 – 59, rok 2020 – 47 a rok 2021 – 44. Podobné hodnoty byly zjištěny v Pardubickém kraji: rok 2017 – 50, rok 2018 – 64, rok 2019 – 59, rok 2020 – 47 a rok 2021 – 46. Na třetím místě stojí Zlínský kraj: rok 2017 – 51, rok 2018 – 63, rok 2019 – 57, rok 2020 - 48 a rok 2021 – 46.

Nejnižších hodnot preskripce ATB bylo dosaženo v Karlovarském kraji: rok 2017 – 40, rok 2018 – 49, rok 2019 – 44 %, rok 2020 – 33 a rok 2021 – 34. Druhé nejnižší hodnoty byly zjištěny v Ústeckém kraji: rok 2017 - 40, rok 2018 – 51, rok 2019 – 46, rok 2020 – 35 a rok 2021 – 33. Na třetím místě stojí Plzeňský kraj: rok 2017 – 44, rok 2018 – 53, rok 2019 – 48, rok 2020 – 37 a rok 2021 – 36. Podobné hodnoty byly zjištěny i ve Středočeském kraji.

Závěr:
Index preskripce ATB na 1000 návštěv lékaře byl vytvořen především proto, aby jednotliví lékaři porovnávali své hodnoty s průměrnými hodnotami lékařů stejné odbornosti v regionu, kde ordinují. Obecně ve vyspělých zemích platí, že čím nižší jsou hodnoty preskripce ATB, tím lépe. Na hodnotách indexu se podílela i epidemie COVID-19, kdy bylo sníženo šíření všech nakažlivých onemocnění včetně bakteriálních infekcí léčených ATB.

DEFINICE SLOVNÍ A KLINICKÉ DEFINIČNÍ PRVKY:

Ukazatel sleduje počet návštěv v ordinaci praktického lékaře pro dospělé, při kterých byl vystaven recept na antibiotika (pro unikátního pacienta v jeden den ve vazbě na poskytovatele (IČP) bez ohledu na počet balení a terapeutickou dávku) v přepočtu na 1000 návštěv s předpisem na jakýkoliv léčivý přípravek. Návštěva v ordinaci praktického lékaře pro dospělé je identifikována datem prvního uplatnění receptu v lékárně v rozmezí 7 dnů včetně od data vystavení předpisu.

Léčivé přípravky antibiotika jsou definovány souhrnným kódem pro ANTIBAKTERIÁLNÍ LÉČIVA PRO SYSTÉMOVOU APLIKACI J01* (první znaky kódu ATC skupiny).

Věk nad 65 let je definován jako větší, než rok dosažení 65. roku věku (>65).

Počet všech návštěv s preskripcí je stanoven rovněž z uplatněných receptů, protože datum návštěvy nelze z dostupných dat zjistit. V ordinaci praktického lékaře pro dospělé se nevykazuje příslušný kód výkonu z důvodu kapitační platby.

Jedná se o doplňkový ukazatel. Série doplňkových ukazatelů byla vytvořena proto, aby předepisující lékaři neměnili preskripci nevhodným způsobem.

Doklad:recept uplatněný k úhradě zdravotní pojišťovnou. Údaje o lécích obsahují pouze antibiotika předepsaná na recept a uhrazená zdravotními pojišťovnami.

Léčivé přípravky předepsané na recept s kódem J01* ANTIBAKTERIÁLNÍ LÉČIVA PRO SYSTÉMOVOU APLIKACI

Léčivé přípravky předepsané na recept se všemi kódy ATC

Diagnózy: všechny

VYTVOŘENÍ / REVIZE / AKTUALIZACE UKAZATELE:

Ukazatel byl vytvořen, projednán, hodnocen a doporučen odborným panelem v období 10/2019–5/2020.

Odborný panel byl složený ze zástupce:

KZP (Kancelář zdravotního pojištění) – reprezentuje odborné stanovisko z hlediska obecné teorie měření kvality zdravotní péče
Plátců zdravotního pojištění – reprezentuje stanovisko plátců
Klinických expertů – zastupují odbornou společnost Všeobecného lékařství ČLS JEP a reprezentují odborné stanovisko daného klinického oboru. Informace o klinických expertech jsou dostupné v KZP.

ZÁVĚR ODBORNÉHO PANELU ZE DNE 22.5.2020:

Vhodnost k používání / zveřejňování	Doporučeno k užívání¹
pro řízení zdravotnictví na celonárodní i regionální úrovni	ANO
pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven	NE²
pro interní využití poskytovatelem ke zlepšení kvality péče	ANO
ke zveřejnění na poskytovatele	NE

¹ Doporučení k užívání nutně neznamená, že je možné daný ukazatel užívat bez dalšího omezení či podmínek (např. nutnost používat ukazatel s dalšími údaji či ukazateli)
² Využití pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven není primárním cílem ukazatele. Možnost využití pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven je dána nepřímo tím, že zástupci plátců jsou členy organizační složky Centrální koordinační skupiny Národního antibiotického programu.

Ukazatel je vhodný k použití všemi subjekty, které řídí (plánují, či uskutečňují) zdravotní politiku na celostátní nebo regionální úrovni, případně tvorbu této politiky mohou ovlivnit, zejména pak v oblasti horizontálních programů a strategií za účelem prevence nadužívání antibiotik a edukace poskytovatelů.

POŽADAVKY NA UKAZATEL KVALITY:

Důležitost: Strategickým cílem je zabránit nárůstu antibiotické rezistence bakteriálních kmenů zlepšením racionální preskripce v primární péči. Antibiotická rezistence je považována za jedno z nejvážnějších zdravotních rizik. Pro tento účel je žádoucí poskytnout nejen každému praktickému lékaři pro dospělé přehled o vlastní preskripci ve srovnání s celkem. Důležitost ukazatele je podpořena rešeršemi a spočívá primárně v zajištění podkladů pro edukativní a preventivní působení na odbornou veřejnost.

Vědecká správnost: Zahraniční rešerše dostatečně podporují názor, že nadbytečné předepisování antibiotik zvyšuje rezistenci bakterií.

Proveditelnost: Ukazatel je dobře měřitelný, jsou k dispozici data v potřebné kvalitě. Kódy léčivých přípravků jsou standardní součástí receptu. Předpokladem je skutečnost, že v měřeném období nedošlo k zásadnějšímu lokálnímu výkyvu předepisování antibiotik v důsledku mimořádné epidemiologické situace. Tento předpoklad je nutné průběžně v rámci dalšího rozvoje a doplňování ukazatele sledovat.

Užitečnost: ukazatele je užitečný pro praktické lékaře pro dospělé, kterým poskytne důležitou informaci o jejich chování v rámci celku v účelné farmakoterapii a vede tak k pečlivějšímu dodržování doporučených postupů a k větší racionalizaci terapie. V důsledku této edukace lze očekávat zadržování vzniku rezistence mikrobů na antibiotika, ke které nesprávná nebo nadměrná indikace antibiotik vede.
Ukazatel je rovněž užitečný pro plátce, kterým poskytne informaci o přístupu jejich smluvních partnerů k otázce předepisování antibiotik.

DATOVÝ ZDROJ:

K - dávky

TYP UKAZATELE KVALITY DLE DONABEDIANA:

Strukturální (objemový) ukazatel

STANDARDIZACE A ROZDĚLENÍ

U tohoto typu ukazatele se neprovádí.

OBJEKT, KE KTERÉMU SE MĚŘENÍ VZTAHUJE:

ČR, kraj, okres, IČP ordinace praktického lékaře pro dospělé

VÝPOČETNÍ VZOREC:

x/y*1000 [-;0]
x = počet návštěv (receptů) s kódem J01* ANTIBAKTERIÁLNÍ LÉČIVA PRO SYSTÉMOVOU APLIKACI

y = počet všech návštěv (receptů)

DOPORUČENÉ ROZMEZÍ:

Subjekt	Typ hodnoty	Doporučená hodnota ukazatele
IČP odbornosti praktický lékař pro dospělé (001) - identifikace ordinace PLD	Dolní práh kvality	Není stanoven
	Horní práh kvality	Medián celostátních hodnot

Ve všech vyspělých zemích platí, že čím je hodnota nižší, tím je preskripce kvalitnější. Interpretaci je vhodné provést spolu s dalšími dříve navrženými ukazateli, a to především s hodnotou ukazatele počet událostí předpisu V-PNC (penicilinů s úzkým spektrem, ATC: J01CE*) a předpisu chráněných aminopenicilinů (ATC: J01CR*).

DOPORUČENÍ Z HLEDISKA DALŠÍHO VÝVOJE NEBO DOPLNĚNÍ UKAZATELE:

Pro vývoj a údržbu ukazatele je třeba sledovat změny v Seznamu léčiv a PZLÚ hrazených z veřejného zdravotního pojištění.

Je vhodné diskutovat o prahové hodnotě z absolutního počtu receptů s předpisem jakéhokoliv antibiotika. Aktuálně je tato hodnota 50 receptů.

LIMITY VÝPOVĚDNÍ HODNOTY:

Protože dosud nebyly známy výsledky žádného statistického šetření v ČR, jako horní hranice kvality je v prvním roce sledování navržen medián jako „měkký práh“ (medián hodnot preskripcí antibiotik na 1000 pojištěnců). V rámci dalšího rozvoje ukazatele lze postupně předpokládat posun k hodnotám v okolí hranice 1. kvartilu.

REŠERŠE:

[1] European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Antimicrobial consumption database (ESAC-Net). Dostupné na https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/ database/quality-indicators.

[2] Karen I, Kolek V, Roháčová H, et al: Antibiotická terapie respiračních, močových a kožních infekcí v ordinaci všeobecného praktického lékaře. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře 2018, https://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Antibioticka-terapie-2018.pdf,vstup 16.8.2019

[3] Seznam léčiv a PZLÚ hrazených ze zdravotního pojištění: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni

[4] Prokeš M, Kalousek K , Žemličková H, Marešová V, Urbášková P.: Kvalita spotřeby antibiotik v České republice v letech 2008-2017. Practicus 2018; 17(4): 18-24

[5] Prokeš M, Němec O: Rozbory preskripce ATB: Je třeba zohlednit věk pacientů? Prezentace, Kongres revizního lékařství, Banská Bystrica 2006

VÝSLEDKY MĚŘENÍ:

Přehled celé ČR:

Tabulka "Přehled Celé ČR" ukazuje Počet předpisů na antibiotika na 1000 návštěv paceintů u lékaře, které byly spojeny s preskripcí jakýchkoli léků na recept pacientům nad 65 let věku v jednotlivých krajích. Horní práh je definován jako medián celostátních hodnot viz. DOPORUČENÉ ROZMEZÍ.

Rok:

Kraj	Počet návštěv s předepsáním ATB	Počet návštěv s předepsáním léku	Počet předpisů ATB na 1000 návštěv
Hlavní město Praha	52 462	1 102 915	48
Jihočeský kraj	32 610	699 887	47
Jihomoravský kraj	59 865	1 120 888	53
Karlovarský kraj	10 809	294 986	37
Kraj Vysočina	24 413	546 249	45
Královéhradecký kraj	30 844	654 878	47
Liberecký kraj	21 471	498 259	43
Moravskoslezský kraj	51 331	1 182 994	43
Olomoucký kraj	30 946	604 764	51
Pardubický kraj	28 026	521 538	54
Plzeňský kraj	21 970	518 389	42
Středočeský kraj	51 422	1 213 004	42
Ústecký kraj	32 545	829 688	39
Zlínský kraj	35 592	629 481	57
Celá ČR	484 306	10 417 920	46

Kraj	Počet návštěv s předepsáním ATB	Počet návštěv s předepsáním léku	Počet předpisů ATB na 1000 návštěv
Hlavní město Praha	39 588	1 052 978	38
Jihočeský kraj	25 851	668 228	39
Jihomoravský kraj	48 101	1 090 704	44
Karlovarský kraj	9 807	286 026	34
Kraj Vysočina	19 552	527 708	37
Královéhradecký kraj	25 830	635 215	41
Liberecký kraj	17 552	477 647	37
Moravskoslezský kraj	40 844	1 145 837	36
Olomoucký kraj	24 838	586 204	42
Pardubický kraj	22 971	500 724	46
Plzeňský kraj	17 864	499 185	36
Středočeský kraj	42 135	1 173 192	36
Ústecký kraj	26 195	799 936	33
Zlínský kraj	28 117	614 049	46
Celá ČR	389 245	10 057 633	39

Kraj	Počet návštěv s předepsáním ATB	Počet návštěv s předepsáním léku	Počet předpisů ATB na 1000 návštěv
Hlavní město Praha	41 433	1 023 741	40
Jihočeský kraj	27 246	656 109	42
Jihomoravský kraj	51 016	1 086 605	47
Karlovarský kraj	9 495	286 725	33
Kraj Vysočina	20 972	520 345	40
Královéhradecký kraj	25 607	628 804	41
Liberecký kraj	18 059	471 848	38
Moravskoslezský kraj	40 754	1 115 438	37
Olomoucký kraj	25 614	580 788	44
Pardubický kraj	23 671	505 323	47
Plzeňský kraj	18 185	493 068	37
Středočeský kraj	42 369	1 159 506	37
Ústecký kraj	27 561	797 476	35
Zlínský kraj	28 899	608 354	48
Celá ČR	400 881	9 934 130	40

Kraj	Počet návštěv s předepsáním ATB	Počet návštěv s předepsáním léku	Počet předpisů ATB na 1000 návštěv
Hlavní město Praha	57 498	1 010 232	57
Jihočeský kraj	33 818	648 179	52
Jihomoravský kraj	62 789	1 065 810	59
Karlovarský kraj	12 461	286 515	43
Kraj Vysočina	26 826	515 636	52
Královéhradecký kraj	33 198	617 309	54
Liberecký kraj	22 958	458 747	50
Moravskoslezský kraj	51 570	1 093 926	47
Olomoucký kraj	31 645	574 319	55
Pardubický kraj	29 754	504 415	59
Plzeňský kraj	22 956	478 552	48
Středočeský kraj	55 794	1 151 424	48
Ústecký kraj	36 210	787 471	46
Zlínský kraj	34 371	601 393	57
Celá ČR	511 848	9 793 928	52

Kraj	Počet návštěv s předepsáním ATB	Počet návštěv s předepsáním léku	Počet předpisů ATB na 1000 návštěv
Hlavní město Praha	58 375	959 299	61
Jihočeský kraj	35 105	614 305	57
Jihomoravský kraj	65 457	1 015 109	64
Karlovarský kraj	13 510	274 109	49
Kraj Vysočina	28 177	494 503	57
Královéhradecký kraj	34 279	584 873	59
Liberecký kraj	24 783	434 454	57
Moravskoslezský kraj	54 629	1 045 072	52
Olomoucký kraj	32 112	545 859	59
Pardubický kraj	30 969	481 983	64
Plzeňský kraj	23 630	451 522	52
Středočeský kraj	59 590	1 104 071	54
Ústecký kraj	38 721	752 856	51
Zlínský kraj	36 398	576 033	63
Celá ČR	535 735	9 334 048	57

Kraj	Počet návštěv s předepsáním ATB	Počet návštěv s předepsáním léku	Počet předpisů ATB na 1000 návštěv
Hlavní město Praha	86 258	1 529 650	56
Jihočeský kraj	54 085	997 841	54
Jihomoravský kraj	98 767	1 622 885	61
Karlovarský kraj	21 445	456 735	47
Kraj Vysočina	45 221	859 405	53
Královéhradecký kraj	52 216	934 930	56
Liberecký kraj	37 995	752 120	51
Moravskoslezský kraj	76 823	1 474 661	52
Olomoucký kraj	48 152	837 384	58
Pardubický kraj	47 551	815 897	58
Plzeňský kraj	35 655	722 002	49
Středočeský kraj	89 099	1 759 145	51
Ústecký kraj	58 417	1 260 335	46
Zlínský kraj	58 293	957 332	61
Celá ČR	809 977	14 980 322	54