Na základě analýzy 90denní standardizované mortality pacientů po resekčním výkonu na pankreatu z administrativních dat českých zdravotních pojišťoven za období 01/2017-09/2019 bylo zjištěno, že mezi velkoobjemovými a maloobjemovými pracovišti existují významné rozdíly. U velkoobjemových pracovišť (více než 17 výkonů/rok) byla zjištěna standardizovaná mortalita 7,37 %, zatímco u maloobjemových pracovišť (méně než 17 výkonů/rok) byla zjištěna standardizovaná mortalita 10,36 %. Při rozdělení pracovišť do menších skupin dle počtu výkonů/rok jsou rozdíly ještě výraznější: 7,09 % (více než 30 výkonů/rok); 8,02 % (17-30 výkonů/rok), 10,12 % (5-17 výkonů/rok), 11,15 % (méně než 5 výkonů/rok).
Na základě zjištěných výsledků se nabízí myšlenka centralizace těchto vysoce specializovaných výkonů zejména do velkoobjemových pracovišť. I ze zahraničních rešerší se ukazuje, že centralizace tohoto speciálního výkonu do velkokoobjemových zařízení snižuje pravděpodobnost úmrtí pacienta a snižuje i dobu hospitalizace.
Ukazatel umožňuje také srovnání mezi méně a více úspěšnými pracovišti. U některých pracovišť standardizovaná mortalita významně překračuje referenční mortalitu 8,08 %, zejména pak u poskytovatelů s menším objemem výkonů (do 17 případů ročně), čímž se potvrzují závěry strukturálního ukazatele OUK_CHI_004_19, který počet 17 případů stanovuje jako prahovou hodnotu pro kvalitní poskytování této péče.
Odchylky ve standardizované mortalitě od referenční hodnoty 8,08 % byly zjištěny také u velkoobjemových zařízení nad 17 výkonů/rok. Standardizovaná mortalita se zde pohybovala v rozmezí 1,98 % - 12,53 %.
Kontextově byly zkoumány také chirurgické komplikace a ostatní komplikace v rámci dané hospitalizace. V případě velkoobjemových pracovišť byly zjištěny chirurgické komplikace u 44,75 % případů a ostatní komplikace u 15,49 % případů. V případě maloobjemových pracovišť (do 17 výkonů/rok) byly zjištěny chirurgické komplikace u 46,50 % a ostatní komplikace u 24,15 % případů. Existují však významné rozdíly mezi jednotlivými pracovišti, které by bylo vhodné hlouběji prozkoumat.
Hledáním rozdílů mezi úspěšnějšími a méně úspěšnými pracovišti na základě tohoto indikátoru bude možno dosáhnout stavu, kdy se tyto rozdíly méně úspěšných pracovišť od referenční hodnoty významně zmenší, a i samotná referenční hodnota národní standardizované mortality se tak může významně snížit.
Z výsledků je zřejmé, že je třeba zlepšit vykazování zejména u laparoskopických operací. Podíl těchto operací v zahraničí narůstá, v ČR je zřejmě i vinou špatného vykazování tento podíl nízký (nejčastěji do 5 % operací).
Mezi velkoobjemovými a maloobjemovými pracovišti i mezi pracovišti samotnými existují také významné rozdíly v průměrné délce hospitalizace. U velkoobjemových pracovišť (více než 17 výkonů/rok) byla zjištěna průměrná délka hospitalizace 19,85 dní, zatímco u maloobjemových pracovišť (méně než 17 výkonů/rok) byla zjištěna průměrná délka hospitalizace 24,15 dní.
V průběhu zpracování ukazatele byly diskutovány následující nejčastější otázky:
Ukazatel sleduje hospitalizační případy, u kterých byl proveden některý z resekčních výkonů na pankreatu, včetně kontextově sledovaných laparoskopických výkonů. Výstupem je 90denní mortalita, která je definována jako pooperační úmrtnost z jakékoli příčiny do 90 dnů po operaci, a komplikace související s operačním výkonem při hospitalizaci. Ukazatel porovnává na základě administrativních dat zdravotních pojišťoven mortalitu pacientů v definovaném časovém intervalu, u kterých byl proveden resekční výkon na pankreatu pro všechny definované diagnózy umožňující provést výkon plánovaně.
V rámci měření ukazatel sleduje kromě otevřených a laparoskopických operací dále v kontextu případy s výkony pro malignitu, poměřuje počet případů s provedenou totální pankreatoduodenektomií, parciální pankreatoduodenektomií, jejich kombinace a porovnává zastoupení těchto operačních řešení na jednotlivých pracovištích. Ukazatel měří kontextově rovněž výskyt definovaných komplikací (chirurgických vs. ostatních).
Hodnocené resekční výkony nejsou indikovány pouze z důvodu karcinomu pankreatu; indikace pro tyto výkony jsou nadefinovány šířeji.
V případě karcinomu pankreatu lze výsledek péče v definovaném intervalu přičíst kvalitě perioperační péče. Stádium nádoru T1-2, které je indikací k elektivnímu resekčnímu výkonu, není příčinou úmrtí do 90 dní od operace, resp. je příčinou velmi marginálně a není pro účely tohoto ukazatele signifikantní. Vzhledem k tomu, že aktuálně nelze propojit data Národního onkologického registru, který tyto informace eviduje, s anonymizovanými daty ZP nelze v této verzi ukazatele sledovat stadium ani grading tumoru.
Tento ukazatel kvality poskytnutých zdravotních služeb byl navržen Výborem České chirurgické společnosti ČLS JEP.
Za hospitalizační případ je považována souvislá doba hospitalizace na lůžku akutní péče u jednoho poskytovatele zdravotních služeb bez ohledu na odbornost pracoviště. Hospitalizační případy jsou upřesněny následujícími definičními prvky:
Hlavní diagnóza (HDG): do výběru jsou zahrnuty všechny kódy MKN 10 na pozici HDG.
Výkony:Ukazatel byl vytvořen a aktualizován odborným panelem v období 11/2020–06/2021
Odborný panel byl složený ze zástupců:| Vhodnost k používání / zveřejňování | Doporučeno k užívání1 |
|---|---|
| pro řízení zdravotnictví na celonárodní i regionální úrovni | ANO |
| pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven | ANO |
| pro interní využití poskytovatelem ke zlepšení kvality péče | ANO |
| ke zveřejnění na poskytovatele | NE2 |
Důležitost: Chirurgie pankreatu představuje jednu z úzce specializovaných oblastí, kde výsledek závisí na erudici operatéra, související specializované perioperační péči zajištěné na pracovišti s odpovídajícím technickým a personálním vybavením včetně pracovišť komplementu.
Vědecká správnost: Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě expertního názoru členů odborného panelu.
Proveditelnost: Ukazatel je dobře měřitelný, data a číselníky jsou spolehlivě vykazované v celonárodně ustálené metodice a datovém rozhraní. Plánované výkony jsou pro účel tohoto výsledkového ukazatele identifikovány z administrativních dat výkonem u poskytovatelů, u kterých byl proveden plánovaný resekční výkon na pankreatu. Dle popsaných podmínek ukazatel měří výskyt definovaných komplikací a současně i mortalitu kódem výkonu, a/nebo kódem vedlejší diagnózy v intervalu 90 dnů od primárního přijetí.
Užitečnost: Sledování hodnot tohoto ukazatele vypovídá odráží erudici pracovišť i pracovních týmů, a tím i předpoklad kvality operační i pooperační péče. Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu. Ukazatel sleduje více faktorů a dobře naplňuje požadavek na posouzení erudice a zkušenosti pracoviště s prováděním těchto výkonů.
K - dávky
Výsledkový ukazatel
Období 01/2017 až 09/2019 s průběžnou aktualizací o další roky
K adjustaci jsou použity pouze ověřené signifikantní prvky, mezi které patří věk a pohlaví pacienta.
Dále byly v rámci standardizace posuzovány následující faktory:
Vliv přítomnosti léčené hypertenze, užívání antikoagulancií, diabetu a jiné léčené malignity v osobní anamnéze byl při tvorbě ukazatele posouzen, ovšem ze statistického hlediska se neprokázal jako relevantní pro měřený výsledek.
V adjustaci nebylo možné zohlednit morbiditu pacientů (kvůli rozdílné míře přesnosti vykazovaní vedlejších diagnóz mezi jednotlivými poskytovateli). Z tohoto důvodu byla při srovnání použita také metoda stratifikace výsledků podle typu pracoviště dle níže definovaného rozdělení.
Sledovány jsou všechny nemocnice, kde se vyskytl alespoň jeden z výše uvedených výkonů. Seznam zařízení se bude shodovat se seznamem pro objemový ukazatel OUK_CHI_004_19.
Rozdělení nemocnic dle velikosti:Překladem se rozumí přeložení pacienta k jinému poskytovateli zdravotních služeb, který je vymezen rozdílným, identifikačním číslem zařízení (IČZ). Překlad pacienta je definován kódem 5 dle Metodiky VZP (pacient přeložen do ústavní péče) na akutní lůžko jiného poskytovatele zdravotních služeb (PZS). Výsledek (mortalita) bude vždy přiřazen pracovišti, které provedlo primární resekční výkon. Překlady v rámci zařízení (IČZ) jsou mimo rámec sledování a nejsou u tohoto ukazatele sledovány ani kontextově.
Výstupem tohoto výsledkového ukazatele jsou hrubé a standardizované mortality a další kontextové výstupy pro všechna chirurgická pracoviště, která ve sledovaném období provedla aspoň jeden elektivní resekční výkon na pankreatu včetně 95% intervalů spolehlivosti vyjadřujících statistickou míru nejistoty při odhadu standardizované mortality daného poskytovatele zdravotních služeb.
VYMEZENÍ POJMŮ POTŘEBNÝCH PRO VÝPOČET STANDARDIZOVANÉ MORTALITYReferenční národní mortalita – jedná se o podíl počtu pacientů s definovaným resekčním výkonem na pankreatu zemřelých v ČR do 90 dnů od přijetí za sledované časové období (např. 1 rok) / vůči počtu všech pacientů s definovaným výkonem na pankreatu v ČR.
Hrubá mortalita poskytovatele zdravotních služeb (PZS) – jedná se o podíl počtu pacientů s definovaným resekčním výkonem na pankreatu zemřelých do 90 dnů od přijetí za sledované časové období (např. 1 rok) vůči počtu všech pacientů daného poskytovatele s definovaným výkonem a dg za sledované časové období (např. 1 rok).
Standardizovaná mortalita PZS – jedná se o hrubou mortalitu standardizovanou (adjustovanou) na příslušné adjustační faktory pomocí modelu logistické regrese vytvořeného na datech všech PZS v ČR. Důvodem adjustace je umožnění srovnání mezi pracovišti i v případě nerovnoměrně rozložené skladby pacientů.
Znázornění a interpretace výsledků ukazateleZařízení, která budou mít celý interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu nad hodnotou národní referenční mortality, budou v grafu označena červený semaforem a budou zasluhovat bližší rozbor na základě dalších kontextových tabulek. Naopak pracoviště, která budou mít celý interval spolehlivosti standardizované mortality pod hodnotou národní referenční mortality, budou označena zeleným semaforem a mohou sloužit jako příklad ke sledování příčin úspěšné péče. Pracoviště, u kterých se bude interval spolehlivosti standardizované mortality překrývat s hodnotou národní referenční mortality, budou mít oranžový semafor – u těchto zařízení nebude statisticky možné posoudit, zda jsou spíše lepší nebo horší. Obdobným způsobem jsou výsledkové ukazatele znázorňovány ve většině zemí s vyspělou agendou měření kvality.
Metodika výpočtu standardizované mortality RhAby hodnota výsledkového ukazatele opravdu odpovídala kvalitě daného poskytovatele, musíme ukazatel očistit od případného nežádoucího vlivu jiné skladby pacientů mezi poskytovateli. Tento proces se nazývá standardizace (adjustace) a jeho výsledkem jsou hodnoty ukazatelů, který by daný poskytovatel dosahoval, pokud by skladba jeho pacientů odpovídala skladbě pacientů v referenční populaci. Referenční populaci zpravidla tvoří všechny zkoumané případy všech zkoumaných nemocnic. Po standardizaci ukazatel tedy vyjadřuje, jak by srovnávaná zařízení byla úspěšná, kdyby léčila všechna úplně stejné pacienty, což je důležité. Popis metodiky jsme pro české prostředí převzali z americké agentury pro měření kvality AHRQ (publikace Quality indicators empirical methods, původní autor Stanford University, 2014).
Standardizovaná mortalita Rh v % je definována následujícím vzorcem:
Pozorovaná míra úmrtnosti Oh v čitateli vzorce vyjadřuje poměr opravdového počtu pacientů dané nemocnice, kteří zemřeli po výkonu na pankreatu, k celkovému počtu pacientů dané nemocnice, kteří byli léčeni s definovanou hlavní diagnózou. Proměnná yj nabývá hodnoty 1, pokud úmrtí opravdu nastalo a 0 pokud nenastalo. Proměnná nh vyjadřuje počet pacientů léčených v dané nemocnici.
Očekávaná míra úmrtnosti Eh ve jmenovateli vzorce vyjadřuje, jakou pozorovanou míru úmrtnosti očekáváme při daných charakteristikách pacientů dané nemocnice. Proměnná ŷj vyjadřuje vypočítanou pravděpodobnost, že u pacienta j se svými danými charakteristikami úmrtí nastane. Tato pravděpodobnost je pro každého pacienta na základě jeho charakteristik vypočítána na základě modelu logistické regrese. Model je vytvořen z dat všech sledovaných zařízení a po vytvoření umí pro každého pacienta předpovědět na základě jeho charakteristik pravděpodobnost jeho úmrtí. Součet těchto očekávaných pravděpodobností úmrtí pacientů z daného zařízení vydělený počtem pacientů nh léčených s definovanou dg v daném zařízení určuje očekávanou míru úmrtnosti Eh.
Finálně získáme standardizovanou míru úmrtnosti vynásobením podílu pozorované míry úmrtnosti Oh a očekávané míry úmrtnosti Eh (na základě modelu) s referenční národní mortalitou α.
Tvorba modelu zažíná určením standardizačních rizikových faktorů (tzv. adjustační faktory), které by mohly ovlivnit výsledek srovnání, a ve kterých se zařízení liší. Pokud není předpokládán vliv faktoru na výsledek nebo je jeho rozložení mezi zařízeními homogenní, není třeba tento faktor do standardizace zařazovat.
Jedná se o vícerozměrný statistický model, kde vysvětlovanou proměnnou y je nějaká binární proměnná s hodnotami 0 a 1 (např. úmrtnost) a vysvětlujícími proměnnými xi jsou jednotlivé potenciální vstupní rizikové faktory. Výstupem logistické regrese je rovnice pro odhad pravděpodobnosti např. úmrtnosti pro konkrétní kombinaci rizikových faktorů daného pacienta. Tvar rovnice je následující:
Za x1,…, xn dosadíme hodnoty jednotlivých proměnných pro konkrétního pacienta. Koeficienty β1, …, βn jsou koeficienty modelu.
Pro výpočet jsou použita administrativní data zdravotních pojišťoven pouze těch pacientů, u nichž jsou dostupné všechny následující údaje:
95% interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu daného zařízení je vypočítán podle vzorce:
Interval spolehlivosti 95% =
, kde 
Expertní panel se shodl, že tento výsledkový ukazatel potvrzuje doporučení ze předchozí objemového ukazatele OUK_CHI_004_19 a dobře na něj svými výstupy navazuje. Při interpretaci výsledků je třeba se orientovat podle referenčních hodnot mortality pro celou ČR a současně podle kontextových údajů tohoto výsledkového ukazatele. Podrobně je tato interpretace uvedena v abstraktu výše.
Zařízení, která mají celý interval spolehlivosti nad hodnotou průměrného výsledku (v tomto případě populační mortality či pooperačních komplikací), jsou doporučena k dalšímu sledování. Naopak zařízení, která mají celý interval pod hodnotou průměrného populačního výsledku, mohou sloužit jako příklad dobré praxe v daném oboru. Ostatní zařízení nelze z hlediska standardizovaného výsledku statisticky posoudit. Tento výsledkový ukazatel vnímáme stejně jako v anglickém NHS jako tzv. „Smoke indikátor“. Nejde tedy o žebříčky výsledků jednotlivých zařízení, ale o případné upozornění na možný „doutnající“ problém v některém centru, který bude zasluhovat případný podrobnější pohled.
Z pohledu sledování onkologického stadia nádoru mohou být k výkonu přijati pacienti ve stádiu dle TNM klasifikace T1-T4. Ukazatel tedy aktuálně nesleduje stadium ani grading tumoru. V dalším rozvoji ukazatele od roku 2020 bude možné sledovat stádium tumoru prostřednictvím CZ_DRG markerů z administrativních dat zdravotních pojišťoven v případě, že jejich vykazování PZS bude dostatečně kvalitní.
Řešení problému velkoobjemovými chirurgy:
Častým argumentem proti centralizaci specializovaných výkonů je skutečnost, že místo objemu výkonů na zařízení (tzv „hospital volume“) by se měl posuzovat zejména počet výkonů na chirurga (tzv „surgery volume“). Tedy, že velkoobjemový chirurg může dělat stejný výkon ve více zařízeních. Toto však z českých administrativních dat není možné zjistit. Studie potvrzující vysokou korelaci mezi kvantitou a kvalitou popisují však velice podrobně nejen důležitost erudice daného chirurga, ale zejména celého týmu nemocnice při vzniku následných komplikací po samotném výkonu, kdy už samotný velkoobjemový chirurg není přítomen.
Nevýznamnost ukazatele z důvodu infaustního stavu pacientů směřovaných k resekci pankreatu:
Ukazatel 90denní standardizované mortality pacientů po resekčním výkonu na pankreatu v sobě odráží zejména kvalitu provedení samotné operace, ale také kvalitu následné péče celého týmu. Neodráží dlouhodobé přežití pacientů. Pacienti po resekci karcinomu pankreatu dnes běžně žijí i několik let, přičemž každý den je pro ně cenný. Argument nedůležitosti tohoto ukazatele z důvodu častého infaustního stavu většiny pacientů tedy není jednoznačný. Kromě resekčních výkonů z důvodu malignity jsou v definici také navíc výkony pro nemaligní onemocnění pankreatu.
Nemožnost srovnání pracovišť z důvodu jiné skladby pacientů indikovaných k resekci pankreatu:
Možnost srovnání pracovišť i při případné rozdílné skladbě pacientů je zajištěna principem stratifikace pracovišť a principem standardizace dat. Na základě principu stratifikace jsou v rámci ukazatele srovnávána vždy pouze pracoviště podobné velikosti. Na základě principu standardizace jsou prostřednictvím modelu logistické regrese výsledky srovnání spravedlivě standardizovány (adjustovány) na věk pacientů, jejich pohlaví, ale také na důležité komorbidity. Pokud má tedy některé zařízení v datech vyšší věk pacientů nebo třeba častější výskyt důležitých komorbidit, výsledek toto spravedlivě reflektuje, přestože se tato velká rozdílnost pacientů mezi pracovišti v datech nepotvrdila. V případě ukazatele 90denní standardizované mortality pacientů po resekčním výkonu na pankreatu je také u každého pracoviště uveden procentní podíl pacientů s diagnózou C* případně C25*, který umožní pro každé pracoviště posoudit poměr maligních a nemaligních výkonů na pankreatu a usnadní úvahy, zda poměrně významné rozdíly mezi pracovišti jsou způsobeny pouze jinou skladbou pacientů, nebo je rozdíly možno zlepšit hledáním rozdílů mezi pracovišti s horšími a lepšími hodnotami uvedeného ukazatele.
[1] NQF: Quality Positioning System ™ (qualityforum.org)
Pancreatic Resection Mortality Rate (IQI 9)
[2] NQF: Quality Positioning System ™ (qualityforum.org)
Pancreatic Resection Volume (IQI 2)
[3] Initiative Qualitätsmedizin: IQM (initiative-qualitaetsmedizin.de)
Eingriffe am Pankreas gesamt (Alter >19, ohne Transplantation), Anteil Todesfälle)
[4] Initiative Qualitätsmedizin: IQM (initiative-qualitaetsmedizin.de)
Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas - Mindestmenge pro Krankenhaus
[5] Bundesamt für Gesundheit BAG (admin.ch)
E.7 Operace pankreatu (Operationen am Pankreas)
| Název | hodnota |
|---|---|
| 90denní mortalita | 8.08% |
| Nemocniční mortalita | 6.34% |
| Chirurgické komplikace | 45.15% |
| Ostatní komplikace | 16.85% |
| Počet případů za rok | Počet pacientů | Průměrný věk | Počet zemřelých | Hrubá mortalita | Standardizovaná 90denní mortalita | 95% interval spolehlivosti | Počet zemřelých v nemocnici | Standardizovaná nemocniční mortalita | Chirurgické komplikace | Ostatní komplikace | Průměrná délka hospitalizace | Laparoskopicky / Otevřeně | TPD | LP | HPD | DTP | Procento pacientů s diagnózou C25* | Procento pacientů s diagnózou C* | Procento pacientů s chemoterapií | Procento pacientů s radioterapií | Procento pacientů s diabetem | Procento pacientů s antikoagulací | Procento pacientů s hypertenzí | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Více než 30 | 861 | 63,53 | 61 | 7,08% | 7,09% | (5,19% ; 8,99%) | 44 | 5,12% | 44,21% | 15,20% | 18,59 | 7,20% / 92,80% | 6,04% | 21,60% | 62,37% | 9,99% | 60,98% | 77,93% | 2,40% | 3,95% | 34,65% | 31,39% | 5,32% | |
| 17 až 30 | 376 | 62,20 | 29 | 7,71% | 8,02% | (5,09% ; 10,95%) | 27 | 7,46% | 45,96% | 16,16% | 22,72 | 1,06% / 98,94% | 1,06% | 37,50% | 55,32% | 6,12% | 53,19% | 73,94% | 1,54% | 1,93% | 23,55% | 23,94% | 4,25% | |
| 5 až 17 | 283 | 65,16 | 30 | 10,60% | 10,12% | (6,88% ; 13,36%) | 24 | 8,10% | 51,43% | 21,31% | 24,37 | 1,41% / 98,59% | 3,89% | 26,15% | 56,89% | 13,07% | 54,42% | 75,27% | 0,56% | 3,33% | 28,89% | 31,67% | 5,56% | |
| Méně než 5 | 88 | 64,13 | 10 | 11,36% | 11,15% | (5,26% ; 17,03%) | 7 | 7,80% | 30,70% | 21,49% | 23,41 | 2,27% / 97,73% | 0,00% | 39,77% | 54,55% | 5,68% | 53,41% | 78,41% | 0,00% | 0,00% | 25,00% | 32,14% | 0,00% | |
| Celkem | 1 608 | 130 | 102 |
| Přístup | Počet pacientů | Průměrný věk | Počet zemřelých | Hrubá mortalita | Standardizovaná 90denní mortalita | 95% interval spolehlivosti | Počet zemřelých v nemocnici | Standardizovaná nemocniční mortalita | Chirurgické komplikace | Ostatní komplikace | Průměrná délka hospitalizace | TPD | LP | HPD | DTP | Procento pacientů s diagnózou C25* | Procento pacientů s diagnózou C* | Procento pacientů s chemoterapií | Procento pacientů s radioterapií | Procento pacientů s diabetem | Procento pacientů s antikoagulací | Procento pacientů s hypertenzí | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Otevřeně | 1536 | 63,59 | 124 | 8,07% | 8,06% | (6,64% ; 9,48%) | 97 | 6,31% | 45,58% | 16,60% | 21,06 | 4,23% | 26,63% | 59,57% | 9,57% | 56,64% | 75,98% | 1,48% | 2,77% | 30,63% | 29,45% | 4,94% | |
| Laparoskopicky | 72 | 62,47 | 6 | 8,33% | 8,59% | (1,92% ; 15,26%) | 5 | 7,16% | 36,02% | 22,39% | 16,15 | 2,78% | 37,50% | 54,17% | 5,65% | 77,78% | 88,89% | 6,06% | 9,09% | 28,79% | 33,33% | 3,03% | |
| Celkem | 1 608 | 130 | 102 |
IČZ | Název | Počet operací za rok |
|---|---|---|
6051000 | ÚVN-Vojenská fakultní nemocnice Praha | Více než 30 |
89301000 | Fakultní nemocnice Olomouc | Více než 30 |
10002000 | Fakultní nemocnice Královské Vinohrady | Více než 30 |
61004000 | Fakultní nemocnice Hradec Králové | Více než 30 |
72100000 | Fakultní nemocnice Brno | Více než 30 |
4002000 | Institut klin.a exper.medicíny v Praze | Více než 30 |
4005000 | Thomayerova nemocnice | 17 až 30 |
2004000 | Všeobecná fakultní nemocnice v Praze | 17 až 30 |
5002000 | Fakultní nemocnice v Motole | 17 až 30 |
32006000 | Nemocnice České Budějovice, a.s. | 17 až 30 |
88001000 | Nemocnice Nový Jičín a.s. | 17 až 30 |
72931000 | Masarykův onkologický ústav | 17 až 30 |
44101000 | Fakultní nemocnice Plzeň | 5 až 17 |
22101000 | Oblastní nemocnice Kladno, a.s., | 5 až 17 |
59001000 | KZ, a.s. - Masarykova nemocnice, o.z. | 5 až 17 |
82001000 | Krajská nemocnice T. Bati, a. s. | 5 až 17 |
72001000 | Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně | 5 až 17 |
54100000 | Krajská nemocnice Liberec, a.s. | 5 až 17 |
91009000 | Fakultní nemocnice Ostrava | 5 až 17 |
65001000 | Nemocnice Pk, a.s. - Pardubice | 5 až 17 |
23101000 | Oblastní nemocnice Kolín, a.s. | 5 až 17 |
8006000 | Nemocnice Na Bulovce | 5 až 17 |
26001000 | Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. | Méně než 5 |
60001000 | Nemocnice Havlíčkův Brod, p.o. | Méně než 5 |
53201000 | Nemocnice Jablonec n. N., p.o. | Méně než 5 |
72048000 | Nemocnice Milosrdných bratří,p.o. | Méně než 5 |
64001000 | Oblastní nemocnice Náchod, a.s. | Méně než 5 |
50100000 | Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa,a.s. | Méně než 5 |
62001000 | Nemocnice Pk, a.s. - Chrudim | Méně než 5 |
76001000 | Nemocnice Jihlava, p.o. | Méně než 5 |
84231000 | Nemocnice Nové Město na Moravě, p. o. | Méně než 5 |
91001000 | Městská nemocnice Ostrava | Méně než 5 |
72037000 | Vojenská nemocnice Brno | Méně než 5 |
42008000 | Karlovarská krajská nemocnice a.s. | Méně než 5 |
34001000 | Nemocnice Jindřichův Hradec, a.s. | Méně než 5 |
90001000 | Slezská nemocnice v Opavě, p.o. | Méně než 5 |
75001000 | Nemocnice TGM Hodonín, p.o. | Méně než 5 |
74001000 | Nemocnice Břeclav,p.o. | Méně než 5 |
72933000 | Úrazová nemocnice v Brně | Méně než 5 |
57001000 | Krajská zdravotní, a.s.-Nemoc.Most,o.z. | Méně než 5 |
22102000 | Nemocnice Slaný | Méně než 5 |